首版商保创新药目录12月初发布 对患者和企业有哪些影响？

一年一度的国家医保目录调整工作有了新进展。

11月4日，国家医保局发布消息表示，10月30日至11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。后续相关技术、行政和法律程序完成后，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。

每年一次的医保谈判是影响中国医药行业的大事，今年最大的亮点是商保创新药目录，这也是首次设立商保创新药目录。根据此前公布的数据，今年商保创新药目录申报信息共有141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查，其中同时申报基本医保目录和商保创新药目录的有79个。

国家基本医保的定位是“保基本”，以百万元一针的CAR-T疗法等高值创新药始终未能如愿通过医保谈判进入基本医保目录。业内普遍认为，这与国家医保谈判“50万不谈，30万不进”的规则有关。商保创新药目录就是聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。国家医保局曾对外表示，将针对商业健康保险发展过程中面临的难点，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。

目前，国内已经有7款CAR-T疗法获批，今年的医保谈判有5款进入了商保创新药目录初审名单。有媒体报道称，国内某CAR-T疗法企业在此次医保谈判中“谈成了”。澎湃新闻记者联系了多家CAR-T企业，对方对于结果均未作正式回应。

此前，华东医药在2025年三季报中曾提到，在第三季度，公司已向合作方科济药业下达CAR-T产品有效订单170份，已超过去年全年订单数量。公司正在积极准备CAR-T疗法2025年四季度的国家医保及商保谈判工作，旨在通过提升药品可及性直接驱动销量增长。

11月6日，科济药业创始人、董事长兼首席执行官李宗海向澎湃新闻记者表示，商业保险对CAR-T疗法这样的高值创新产品的支持是必然的，也是行业欢迎的，不仅可以帮助患者均摊风险，也有助于推动行业的高质量发展。目前来看，大众购买商业保险的积极性可能还不大。首次商保创新药目录的影响，还要看具体的细节以及最后配套措施的落地。

有药企高管也向记者表示，以罕见病为例，商业保险能将罕见病纳入考虑范围，这当然比不考虑要好很多。但以其他国家的经验来看，商业保险在罕见病保障方面发挥作用的前提依然是需要国家的高度参与。罕见病保障往往涉及大量有既往症的患者。从商业保险的盈利角度来看，它更倾向于健康人群投保，再向患病人群给付。但罕见病患者大多已有既往症。因此，若要商业保险发挥更大作用，还需各方支持。

上述高管指出，虽然目前已有部分罕见病药物进入国家医保目录，但患者仍需承担一定的自付比例。如何进一步降低医保目录内罕见病药物的自付比例，利用商业保险创新目录，或通过大病保险、医疗救助金、惠民保以及慈善救助金等，对医保目录内的罕见病药品进行二次报销，这将显著降低患者的自付压力，使他们能够用上新药，并规范用药时长。

开源证券研报认为，当前纳入医保+商保的创新药大多处于放量初期，随着医保支持创新药的政策红利持续释放，纳入目录的创新药收入有望快速提升，患者有望持续受益，同时相关创新药企也随之迎来弹性增长。